“基层医改成效初显 公立医院将成新突破口”

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从2009年开始，作为民生行业改革的途径之一，医疗改革已经有五年多了。 追溯多年的医疗改革过程，陈竺卫生部长提到的“三轮驱动”，至今仍在缓慢或迅速地前进。

年，随着国务院《关于促进健康服务业快速发展的若干意见》和十八届三中全会“深化医药卫生体制改革”等精神的提出，医疗、医疗保险、医药这“三轮驱动”将走向何方？ 这几天，《每日经济信息》记者对业内权威专家进行了特别采访，将这类问题进行了细致的划分。

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中国人民大学医疗改革研究中心主任王虎峰:京沪医疗保险收费改革路径启示:缺乏单一的支付方式

经过记者王雅洁从北京出发

作为改革的重要拷贝之一，医疗保险支付方式的改革与新的医疗改革相勾结。

《每日经济信息》记者(以下简称nbd )在《每日经济信息》记者(选择目前最典型的两种新的收费方式，按总额预付和drg )病种付费)上采访了中国人民大学医改研究中心主任王虎峰。 他首次详细解读这两种新的收费方式在北京、上海这两个一线城市沿革的快速发展，用图为下一轮“纵深快速发展”的医疗保险收费改革提供样本，探索改革的可能途径

上海:总额预付向drg倾斜

nbd :我发现了一个有趣的事件。 北京本来是以drg模式为主，但开始向总额预付的模式倾斜。 但是，上海早期探索了总额预付，之后开始向drg倾斜。 为什么会发生这种现象？

王虎峰:上海在2000年以后的医疗改革过程中，选择了比较稳定的战略，第一是从总量控制入手，即所谓的总额控制、结构调整。

在明确上述两个方面后，再详细地说，总额控制首先要要求医院控制医疗过程中有些不合理增加的因素，将医疗保险费用整体的增长速度控制在合理的范围内。

让我谈谈同期提出的结构调整。 控制总额后，医务人员的报酬等的增加空之间从哪里来？ 这不仅需要保障优质的医疗服务，还需要体现医务人员劳动价值的结构调整。

那么，我们现在来探讨一下，为什么上海在总额控制、结构调整之后，现在开始做drg，细分支付方法。

我举个例子，总额预付就像“戴帽子”，强制降低医疗保险费的增长速度，但在控制医疗保险费方面，面临着以什么标准为患者提供医疗服务的问题，需要drg的细分功能发挥作用。

nbd )即总额预付在实施中有所欠缺，促使了drg的辅助加入吗？

王虎峰)关于总额预付，让我们再来比喻一下。 例如甲乙两家医院。 在总额预付之前，甲医院服务很好，价格管理很精细，没有多少水分。 乙医院管理粗放，水分也很大。 在这种情况下，当我们给这两家医院核定医疗保险总额时，如果按照前几年的医疗保险额度测算支付保险费，显然“守规”的甲医院出现了不公平的现象，以前做得不好的乙医院越来越受益。 这需要更为精密的收费改革方法。

北京:沿袭drg向总额预付的做法

nbd :那北京呢？ 根据我从北京政府收到的数据，年北京市196家二级以上医院实现了总额预付。

王虎峰: drg的优势在于比较标准化、精细化，但drg的局限性也尤为突出。 这涉及到要继续进行drg，现有医疗机构的基础资源配置、临床技术标准需要特别均衡一致的首要问题。 如果医院使用的技术、治疗计划及其自身的硬件设置和配置各不相同，则立即按照drg标准进行统一是不现实的。

第二个面临的问题是，在长期缺乏精细化管理的前提下，很难期待短期依赖drg来处理这个问题。 drg标准必须固定在一个地方，由管理者、医疗机构共同明确。

在这种情况下，北京为了弥补drg支付方式的不足，同时开展了总额预算的加强。 那是因为短期内无法全面覆盖，而是同时发挥所有特征。

nbd :关于北京和上海的试点情况，你认为接下来的医疗保险收费改革具体怎么走？

王虎峰:从上海、北京两个地方的医疗保险收费改革实践来看，单一的支付方式肯定是不够的。 虽然医疗保险改革近几年进展迅速，但未来精细化管理、人性化服务、安全可持续的多种收费方法综合才是医疗保险收费方法改革的大方向。

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中欧国际工商学院卫生管理与政策研究中心主任蔡南南:打破药补医生现有的竞争格局

经过记者王雅洁从北京出发

如何打破“以药补医”，是新医改探索的重要方向之一。

据财新网关于农工党今年“两会”建议的报道，据统计，各级各类医院药品收入占业务收入的比重平均在30%~46%，村级医疗机构在80%以上，这不仅会导致药价虚高，加剧看病价格。

《每日经济信息》记者专访了中欧国际工商学院卫生管理政策研究中心主任蔡南南，深入探讨打破药补医疗、推进公立医院根本性变革的可行途径。

通过药物补充医生的机制等待结束

NBD:20世纪50年代，中国开始实施以药物补充医疗的政策。 据你所说，当时考虑到了那些因素，开始宣传这项补偿政策了吗？

蔡南南: 20世纪80年代以前，这项政策没有产生不良影响。 因为当时医务人员的工资由财政全额负担，收入与医院收入没有直接关系。

这种补偿方法的形成，有其历史原因，但随着新医疗改革的推进，这种补偿方法的弊端越来越大，带来了许多消极的副作用。

nbd :负面副作用主要是指那些？

蔡南南)首先，通过用药补充医疗，医院收入与药物收入直接挂钩，不规范的诊疗行为不可避免。 一些原本拥有技术，有能力为人民服务的医务人员对人民失去了信用。 另外，在以药物补充医疗的政策下，药品生产流通公司和医院都没有积极降低价值成本的动力。

nbd :在目前的情况下，我们已经在药物补充医生那里取消了那些有益的探索吗？

蔡南南:目前的情况以试点为主。 举例来说，众所周知，北京友谊、朝阳等公立医院已通过试点取消15%的药品加成，增设医疗服务费。 但是，一个是实施范围还不够，另一个是在短期内降低了药费，提高了服务费，但是这样一来，不仅药价会下降，很多患者还会去三甲医院开药，消耗应该致力于疑难杂症的医疗资源。

医院的竞争结构必须打破

nbd :你认为公立医院改革接下来该怎么走？

蔡南南:医药卫生体制内的所有重要问题都与公立医院的问题密切相关，因此这场公立医院改革将成为下一阶段医疗改革的突破口和攻防点。 从数据来看，目前医院床位约90%在公立医院。 这表明我国目前的医疗服务业仍然是政府高度垄断的领域。

世界历史上，从来没有一个公立医院系统像我国这样依赖巨大规模的财政养活。 如果没有我们的财力，一定会发生打着公立医院招牌，做但不是公立医院的事件。

而且，我们现在的公立医院，从全国平均来看，只有约10%的收入来自政府，剩下的90%来自医院的自身收益，也就是医疗保险的支付和患者的直接支付。 这个收入结构和很多国家的民营非营利医院一样。

因此，如果我们想要名副其实地保留一点公立医院，只能减少公立医院的数量，而且有可能依赖政府的财政支出使这些医院成为真正的公立医院。

未来应尽快打破现有的竞争格局，希望社会医院将来占我国所有医院的50%，公立医院约30%，民营医院20%。

社会医院才能真正实现医疗资源的社会化。 其收入来自社会，用于社会。 医疗资源社会化最重要的表现是将除部分住院医生外的大部分医生和门诊服务分离，医院和医生的关系成为灵活的合同关系。 另外，医疗设备也已社会化，多个独立的合同医生可以采用。 因此，公立医院改革的途径和途径是实现医疗资源的社会化。

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医疗改革专家、北京大学国家快速发展研究院教授李玲:医疗改革只有啃硬骨头综合改革才能取得实效

经过记者王雅洁从北京出发

十八届中央委员会第三次全体会议《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的政策决定》发布后，《每日经济信息》记者观察到，国家卫计委在官网上率先发布安排的典型动向是“基层医疗机构改革”。

去年12月，卫计委主任李斌在《求是》上发表署名复印件称，“随着改革的深入，深层次的矛盾和问题越来越多，难度越来越大。 目前以县级医院改革为要点，加快改革步伐，三年全面完成，切实发挥县域龙头医院的作用。 ”。

去年“两会”期间，医改专家北京大学国家快速发展研究院教授李玲在接受记者采访时表示，基础医改已取得较大成绩，大规模宣传公立医院改革的时机也已成熟。

在今年的“两会”上，记者再次采访李玲，探索基础医疗改革的逻辑所在。

医疗改革的成绩很明显

nbd :根据我整理的消息，自十八届三中全会以来，国家卫计委多次将“基础医疗机构改革”提上明显位置。 去年“两会”的时候，你对我说。 基层医疗改革已经取得了很大的成绩。 在你看来，卫计委为什么选择以基层改革为要点？

李玲:正如去年所说，实际上，基础医疗机构的综合改革是医疗改革的最大亮点之一。 三年医疗改革的要点在农村，这就是坚守基本，巩固基础，建立机制。

在中国这么广阔的地方，三年间基层医疗卫生机构改变了结构，我想就如前所述。 过去增加利润、增加收益、靠药物来养活医疗的旧结构成为了公益性的新结构，这真是不可思议的事件。

而建立这种机制是一项综合改革，涉及政府投入、人事制度、分配制度、监管制度，因此是一项系统工程。

我一直对基层医疗改革很期待。 不仅仅是基层医疗改革以后，老百姓得到了多少福利，我认为这在世界上几乎是不可能的事。 在中国做好了。

但是，医疗改革问题不仅暴露在基层，基层所占比例也非常低。 何况基层已经走上了医改的道路，现在医改的要点应该是公立医院，光折腾基层没什么用。

nbd )卫计委主任李斌在《求是》签名复印件中提出的“以三年全面完成县级医院改革为目标”的时间进度，您认为可操作性高吗？

李玲:我相信今后会进一步加快改革的进展。 值得一提的是，目前恶性创伤医生事件是改革的原动力，特别是从去年到今年，医患纠纷不断升级，暴露出来的问题是，需要改革，必须改正。

综合取得实效

nbd :你认为下一条医疗改革之路该怎么走？

李玲:改革是一个人类，叫做整体改革，应该说只有一起走才能处理问题。 而且，这个问题不能以考试、探索为不加速改革的借口。 医疗改革确实是硬骨头，必须下决心。

nbd :啃这块硬骨头的核心是什么？

李玲:消除医院的创收机制，建立公益性运行机制是改革的核心。 医院不能整天想买卖一样赚钱的方法。

nbd :细节的操作方法是什么？ 例如，现在常见的医务服务费增设、服务价格调整是否可行？

李玲:这些都是细节。 现在必须从制度着手。 它涉及政府医疗方向、未来医疗保险的投入方式、医务人员、人事制度、分配制度、考核制度、药品生产流通制度、监管制度建设等。

未来的大方向是，要确定这是综合改革，就需要全面的政策组合，在确定既定目标的基础上，开展后续改革。

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记者的微论

需要什么样的医疗改革？

经过记者王雅洁从北京出发

最初跟踪新医疗改革时，每当国务院或某部委宣布医药卫生体制改革的新政策时，我都非常兴奋。 每次新政策出台，似乎都意味着医疗改革取得了进展。

但是，实际上，仍然有很多好处的束缚没有被打破。 让我们回到最原始、最简单的问题上来。 我们到底需要什么样的医疗改革？

这必须先从医生的角度说起。 也就是说，这是最近备受瞩目的暴力伤医生的话题。 说到暴力伤员，我想为什么患者家属会用极端的方法激化矛盾。 其中一个不容忽视的问题是医务人员之间缺乏比较有效的信息表达，也缺乏基本的信任。

为什么医务人员之间的信任感如此脆弱？ 在北京就医的外国患者说，自己排了两天一夜的队，好不容易等到主任专员看了自己的孩子一眼，但是看病的人太多了，“不到五分钟就出来了”。 从一斑来看全貌，不难理解医务人员之间的信任感被破坏了。

反省医生的诊断质量和服务态度。

在3月6日的“卫生和计划生育事业改革快速发展”发布会上，国家卫生和计划生育委员会主任李斌做了如下发言。 “我去基层调查的时候，一位院长问我，现在医院里一、二、三级的护理，价格是多少？ 每天7元、5元、3元，低得可怜。 即使是全天候特级护理，这个价格也在30元左右。 ”

在这种廉价的医疗服务价格，加上基本的手术费服务价格都“寒碜”，大大背离了医务人员的劳动价值的情况下，可能很难产生高质量的医疗行为。

回到初期的问题，需要什么样的医疗改革呢？ 从医生的角度来说，需要的是公平，要实现公平，就需要调整医疗服务价格体系、调整激励机制、调整医药购销链、从根本上变革机制。

这一连串的问题，从2009年新医疗改革上市时就必须尽快处理，至今仍在处理中。

要说需要什么样的医疗改革，简单来说就是“公平”的医疗改革。 医生必须公平，医院必须公平，患者必须更公平。

如何借十八届三中全会和全国“两会”的东风，在医改过程中调和许多好处方，进而打破各种限制，实现医疗体系人人平等？ 擦干眼睛等待。

县级公立医院改革的重点

◆计划目标

以统筹县域医疗卫生体系快速发展，将县域就诊率提高到90%左右为目标，基本实现大病不出县，其中打破药疗是县级公立医院综合改革的重要环节

◆飞行员

县级医院改革试点县已有311个，今年增加了700个试点县，到年底达到1011个试点地区

◆措施

探索医药分离的各种形式，废除药品附加政策，鼓励试点县级医院补偿从服务领取、药品附加收入和政府补助改为服务领取和政府补助两种渠道