“2015年，“破冰”公立医院”

本篇文章6436字，读完约16分钟

十八届三中全会提出“全面深化医药卫生体制改革”，政府、社会、医疗机构开始就公立医院改革涉及的县级公立医院、城市公立医院两方面的改革逐渐达成共识。

作为医疗改革重要选择之一的公立医院改革，下一步该如何寻求？ 10月17日，《每日经济信息》记者由北京市卫计委副主任、北京市医管局局长封国生倡议，参加了中国医院协会主办的第一届医院管理机构研讨会，试图探索公立医院改革的道路。

并试图从宏观政策动向、一线城市、二三线城市公立医院改革的典型案例入手，多维度地提供可供全国性公立医院改革参考的样本。

“”

今年推出药品价格体系明年全面推进公立医院综合改革

经过记者王雅洁从北京出发

全国性的公立医院将迎来多维度的改革。

“336个任务中，公立医院改革是其重要任务之一。 ”国家卫计委体制改革司司长梁万年在首届医院管理机构研讨会上表示，公立医院改革至今已进入深水区。

据了解，公立医院级改革分为县级公立医院和市级公立医院改革两个层面。 梁万年表示，年全国县级公立医院综合改革必须全面推开，“这是当前的重中之重”。 城市公立医院改革的相关报告由试点城市政府自我评价，监督部委现场判断后，向社会公布。

梁万年还透露，年底，国家发改委将比较药品价格体系并编制文件。 随后，国家卫计委也将公布公立医院药品集中招标采购的相关文件。

城市县公立医院改革的纵深化/

与公立医院的专业改革相比，决策层的操作思路越来越细化，具有可比性。

年，国办公室根据《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，在全国范围内共选取311个县进行试点。 年，国家卫计委等六部门联合发表《关于推进县级公立医院改革的综合意见》，确定要求县级医院实施综合改革，系统化提出了一系列改革战略、目标、大体和要求。 另外选择了700个县进行第二次试点，根据最新的统计数据，总试点院达到1011所，复盖全国5亿多人。

最近，国务院医改办公室组织了相关部门和专家，对县级公立医院改革试点地区进行监督和判断，探索和形成县级公立医院改革的基本途径，为明年的改革奠定基础。

进而从城市公立医院改革的角度来看，决策层曾经从三个行业、九个方面提出了严格的要求。 选择了包括北京、上海等一线城市在内的17个城市作为首批城市公立医院改革试点。

今年，国家卫计委还组织了专家，与有关部门对17个试点城市进行了全面判断。 “也就是说，要求试点城市政府进行自我评价，现场判断，最终做成判断报告。 现在这个判断报告书还处于修订阶段，出来的话我们会向社会公布”。 梁万年说。

的最终结果还没有出来，但梁万年认为，根据目前的掌握情况，“改革的机制体制和深刻的医学矛盾已经充分暴露出来，但城市公立医院整体改革迄今为止还没有形成大家可以复制的、可以广泛普及的模式。 改革的综合性、系统性、协同性不足”。

据此，国家卫计委在原有17个试点城市的基础上，又选出17个试点城市，34个试点城市复盖全国所有省份。

《每日经济信息》记者了解到，国家卫计委目前正在组织有关部门研究制定城市公立医院综合改革试点指导意见，已经明确对34个城市和部分省份自我明确的试点城市进行综合改革，提出了与目标相关的一点改革要求，试点城市结合实际，并

具体指导意见重点强调“协调性改革”，包括政府与市场的合作、公立医院与社会运营医生的合作、大医院与学校医院的合作、公共卫生机构与公立医院与医疗机构的合作等。 医药、医疗保险、医疗和行医者的有机协同，这是改革的整体考虑。

从微观上看，下一步公立医院改革将展开从现代医院管理制度建设到补偿机制、医疗保险激励与约束、支持保障、人事、编制与薪酬制度改革、监管体系、药品流通与招标采购等一系列文案。

年末药品价格体系文件/

无论是城市公立医院改革，还是县级公立医院的综合改革，绕不开的核心部分之一是“切断药品消耗品与医院特别是医疗人员之间的任何经济优势”。

梁万年说，目前决策层的“最核心的考虑”之一就在这里。 具体来看，关键的一步是“真正降低药品消耗品、虚高价格。 多出来的重返社会、重返大众，这是最重要的改革，我们称之为重要的环节。 如果不从中着手，就不容易调动医疗体系改革的原动力、决心和信心。”

为此，许多委员会将合作应对，制定一系列细分措施。 例如，年底国家发改委专门比较药品价格体系形成文件。 国家卫计委也将发布公立医院药品集中招标采购的相关文件。

具体办法是，首先要在加强药品附加政策取消的基础上，进一步开展药品、耗材流通行业改革、招聘制度改革、医疗机构和医务人员用药、耗材使用行为规范监管，在许多环节综合发力。

事实上，目前各级公立医院出于各种原因，经济补偿过去的主要来源之一是药品和消耗品的一点加成。 废除后，如何正常运营公立医院，除了要求政府进一步履行政府的办公职权外，还要求医院拨出一定的经费取消药品加成并发放政策性补贴。

更重要的是，各地方尽快推行以价格为中心的补偿机制，扭转目前医疗服务价格体系的扭曲状态，将公立医院由此产生的合理损失，从药品耗材流通行业改革所空中拨出的经费空

也就是说，以公立医院的总运行保障为前提，不降低公立医院的收入，不增加患者的负担。 未来的方向是大力提高诊疗、护理、病床日、手术等真实反映医务人员劳务状况的经济效益。 最终，可以形成合理的价格体系。

这种改革成功的重要标志是医院收入结构发生了变化。 也就是说，改革的目标是改变目前医院收入结构中药品、消耗品占70%的情况，实现真正体现劳务技术的价格收入，达到医院收入的70%。

“但是这笔钱是从哪里来的？ ”梁万年说。

事实上，这个“钱”问题涉及财政不怎么拿钱、医疗保险可以承受、老百姓负担不会增加等多种改革路径。 目前考虑的改革途径是挤出药品耗材流通行业的水分，并抑制医生不合理用药行为。 这两张将为部委未来的“调整价格”确保足够的空之间。

另一个涉及“钱”的改革是医疗保险的可持续改革、支付方式的改革。 目前，监管层的想法是，整体改革方向必须逐一发挥医疗保险对医院、医疗行为的激励、监督、约束机制。

“要通过新闻化、体制、结构的制度安排，让医疗保险管理部门和经营部门，乃至社会看到各医院乃至各医生的医疗行为，将相关数据、结果和情况公布于社会，阳光化、透明化地监督医疗机构和医生的行为。 ”梁万年说。

梁万年还表示，现阶段我国各级公立医院的收费方式并不统一，没有规定可以用一种收费方式处理问题，但“总体方向仍由后付款变为预付”。

“”

实践一线城市

北京医改:从“保险给付”到“补充需求”的财政投入

经过记者王雅洁从北京出发

根据国家计委体制改革司司长梁万年明确的公立医院改革最新政策，落实到具体城市、具体医院、具体案例上，该如何探索更加细化的改革路径？ 试点实施的城市公立医院改革有可参照的样本意义吗？

是我国医疗改革的风向标城市，也是重要的改革试验田，一线城市北京采用系统化的改革措施将公立医院的改革推进到深水区。

改革的经验是可以复制的

作为一线城市的典范，北京的新医改牵动着全国性公立医院改革的神经。

10月14日下午，北京市《关于深化医药卫生体制改革的几点意见》(京政发( 30号，以下简称几点意见) )浮出水面。

“客观地说，我们基于五年的实践经验，经过大量的调查和反思，这样的东西(几点意见)”北京市快速发展改革委员会委员、市医改办公室主任韩晓芳向《每日经济信息》记者透露。

韩晓芳表示，北京的改革以医药分工为突破口，实际上包括分离管理工作、改革管理体制和价格财政调控机制、探索医疗保险收费制度和法人治理运营机制、创新服务模式等多种文案的综合改革。

年，北京市与现有公立医院改革试点工作进行了全面的调查判断。 “判断结果具有整体效果，其中大部分改革经验可以复制宣传。 ”韩晓芳说。

目前，北京包括公立医院在内的改革已经进入深水区，平衡了现行体制机制背景下的经济效益体。 在这种情况下推进改革，必须站在处理大局、系统性、结构性大问题的前提下制定政策方案，然后推进专业改革。 只有这样，才能齐心协力，减少政策相互之间、专业改革之间的不一致，制造不一致的局面。

目前，北京市医院管理机构提出了影响医疗改革全局的五个方面的改革思路，如首次按功能建立金字塔型分级医疗服务体系制度，使包括个体诊所在内的机构承担为居民恢复常见病、慢性病、重病、健康促进等健康门卫的职能

各大医院应逐步缩小普通门诊规模，逐步建立基层会诊、双向转诊、紧急缓慢分散诊疗、分层次诊疗的制度。 韩晓芳表示，下一步，北京医疗机构的人力资源、薪酬改革、药物、财政、医疗保险、价格等各项政策将根据上述功能设置和快速发展目标共同发挥力量，调整优化北京医疗市场资源配置。

财政投入“保证”转为“补充”

韩晓芳直言，目前政府对公立医疗机构的投资增长迅速，但首要的是“养设施养人”等直接投入方式，尚未形成购买服务的长效机制，资金投入效率有待提高。 其次，北京市将对政府医疗机构建立公益性绩效考核结果相联系的补偿机制，建立分类补助制度，将财政投入的积分从“保证方”变为“补充方”。

对比医疗保险资金供给的有限性和寻求快速增长的矛盾，北京新一轮医疗改革将逐步增加医疗保险投入，合理调整医疗机构的直接投入。

在收费机制上，深入推进收费办法改革，逐步建立医疗保险基金透明化精细化管理制度，整合管理资源，探索管理分割，提高医疗保险基金的管理水平和录用效率，大力发展商业保险。

目前，北京正在探索“按头数推算”的收费方法。 韩晓芳表示，将实施多种收费方法改革，逐步调整医疗服务价格，探索病种定价、套餐定价、医疗保险谈判定价等新兴医药价格管理方法，实现看病、药品价格的直接或变相下降，公众也将受益。

韩晓芳认为，应发挥医疗保险的规模效应，建立医疗保险支付价格谈判和购买机制，通过医疗保险规模谈判能力，挤出价格水分，使价格恢复合理水平。

对于医疗机构的定价，还将实施分类管理。 具体来说，公立医疗机构的基本医疗服务价格是政府管理的非公立医疗机构的医疗服务价格是实施市场调节的医疗保险非公立医疗机构为投保人提供基本医疗服务的具体支付方法和标准，通过医疗保险谈判定价的方法明确。

“”

实践二三线城市

昆明推股份制办公室的许多业务卓有成效

经过记者王雅洁从北京出发

除一线城市北京外，公立医院改革在国内二、三线城市也展开了有益的探索。

近年来，作为公立医院改革国家联络试点城市和云南省综合试点城市，昆明市在公立医院改革方面进行了一系列的求索。

年6月，现任全国人大常委会副委员长、原卫生部长陈竺在昆明市调研公立医院改革时，肯定了当地多元化医疗模式、医生多点执业考试、国家基本药物制度的实施等改革成效。

目前，昆明市公立医院改革正在产权改革等多方面努力。

让民间资金参与医院改革重组

迄今为止，昆明市公立医院改革面临着卫生资源配置和医疗机构配置不合理、多层次医疗服务体系制度不完善、高层次专业技术人才和管理人才匮乏等问题。

为了解决这些问题，优化医疗服务资源配置，昆明市公立医院改革正在向产权改革进行仿制。

具体方法有:鼓励社会资本，以多样化的方式参加公立医院重组，按照存量存管、增量引进、增资扩股的模式，实行股份制中医院。

《每日经济信息》记者表示，目前，通过探索实践，昆明市已经完成了3所公立医院的股份制改革工作。 其中，昆明市一院与云南省城市建设投资有限企业共同成立甘美医疗投资管理有限企业，标志着昆明首家三甲公立医院，股份制医院运营成功。

为了推进昆明市公立医院的产权改革，该市已经成立了昆明市医院管理局，为了保证社会公益性目标的实现，旨在实施全领域的属地化管理。

昆明市将进一步鼓励社会力量规模医疗，建立多层医疗服务体系制度。 提供税收和土地政策优惠、许可准入、人员待遇、投资奖励和补偿制度倾斜等9个方面的优惠政策。 在医疗机构的设立计划中确保民营医院的迅速发展空之间，设立市民间医院服务中心进行跟踪服务。

然后，确立公共财政鼓励医疗的结构，用奖金进行投票。 每年出资300万元，对优秀民营医院给予表彰奖励，对固定资产投资3000万元以上的新建民营医院，按照投资额8‰~10‰给予不重复的奖励。

据统计，目前昆明地区民营医院设施已有147所，床位8187张，工作人员10165人。

做多次工作，鼓励医生做基层

除了院级产权改革外，昆明市还积极推进医生多项业务改革，促进市场人才流动。

根据《昆明市医生多点执业管理实施办法》的规定，昆明地区担任主治医生以上职务的医生，经卫生行政部门批准，可以在昆明市辖区内3个以内的工作地点从事相应的医疗、预防和保健活动。 并鼓励符合条件的医生选择在昆明市远郊县区和基层医疗机构工作，建立各级各类医疗机构高层次卫生人才的合理流动机制。

据悉，目前在昆明市开展的2134多人工作中，市级以上公立医院占3.5%，县级公立医院占22.5%，社区卫生机构、乡镇卫生院和民间医疗机构占74%。

基于医生人才流动，昆明市未来的改革目标是，以改革补偿机制和建立现代医院管理制度为切入点，加强县级医院人才、技术、临床积分专科建设为核心，比较有效地抑制医疗费用的激增，降低每次抢救费用、每次住院天数，

并继续实施国家基本药物制度，降低药品价格。

作为云南省国家基本药物制度试点城市，年2月昆明市100%的政府运营了基层医疗卫生机构(城市社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室) )，配备并采用了所有基本药物，实行了零差距销售。

目前，《县级公立医院综合改革实施意见》调查起草工作已经完成，并通过昆明市政府常务会议审定。 其次，昆明市在县级公立医院综合改革过程中，将进一步完善制定政策框架。 目标是通过县级医院综合改革试点，改善试点医院的医疗条件和医疗环境，进一步打破用药医疗体制。

“”

记者的手记

从“出资人”的角度看公立医院的改革

经过记者王雅洁

和中央公司的管理一样，中国的公立医院改革也在走出资者的管理之路。 一旦落地具体监管机构，就是医院管理局。 目前，全国有16个省、地、市在医药卫生改革的大背景下建立了医院管理机构，履行了医疗机构出资人的职责，肩负着新时期公立医院改革的使命。

摆脱常规医疗机构、患者的微观思维，从宏观监管的角度看问题，从医疗机构管理者的角度进一步求索是一种方法。

如何在新医药卫生改革的大背景下寻求公立医院改革的破冰？ 重要的是“管理和分成”。

要实现“管理分离”，首先必须确定目前国内卫生管理体制存在的问题，才能对症下药。

在计划经济条件下，卫生行政部门以设立直属单位履行政府卫生职能为主，两个职能的迅速发展和发挥都不充分。 在多渠道筹资的社会背景下，经济社会对健康的影响因素越来越多，具有杂多性。

目前，相关机构在继续实行计划经济条件下的体制的同时，也面临着市场经济条件下政府卫生职能分散扩大的问题。

这种职能分散有两种情况，首先是被管理方和环节切断方的职能分散，例如医疗保障筹资行业分别由卫生、人社、民政等负责。

其次是管理手段和管理事务的切断造成的职能分散。 公立医院表面上由卫生部门直接管理，实际上负责人事和薪酬，财政负责预算考核、财政补助和资产管理，改革部门负责物价制定和重大项目投资，职权高度分散，导致多头管理，抬高行政价格，比较有效地处理卫生行业的重大问题 这样，将影响卫生事业的健康迅速发展。

特别是在决策和执行一体化的情况下，卫生行政部门容易陷入直属单位的微观管理，政府在新增和加强卫生职能时，经常采取从卫生行政部门分割、设立新机构的办法。 但是，这种方式会进一步加剧政府卫生职能的碎片化。

如何明确这些问题，以北京为例，作为“出资人”的医院管理局将来将如何与卫计委合作？

卫计委研究制定统一政策，首要负责宏观方面的医管局的职责是探索微观方面。 北京市卫计委副主任毛羽说:“我们一直将卫计委和医管局的职能比喻为卫计委能上天，医管局能落地。”