“所有取消药品加成后 公立医院将靠什么“过日子”？”

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中央电视台的截图

4月11日，在国家发改委召开的医疗服务价格改革实务座谈会上，国家发改委副主任胡祖要求，各级各类公立医院到9月底全部取消药品加成，中药饮片以外的药品零差率销售。

这是2009年我国公立医院改革以来的里程碑。 但是，这也成为了许多公立医院的关口。 没有药品加成，医院凭什么“过日子”？

对此，国家给公立医院开的“处方”是调整医疗服务的价格，以补偿药品附加的取消导致的医院收入下降。 据中国青年报·新闻网记者介绍，在美国等发达国家，即使没有药品的附加，医院和医生也一样生活得很好。 一个重要原因是医疗服务的价格“足够高”。 例如，叫救护车大约需要1000美元，治疗儿童脱臼需要200美元，接种狂犬病疫苗需要1800美元。

但是，在我国，这项医疗改革迫使患者将挂号费从8元提高到60元，手术费用从原来的几千元提高到接近1万元，这是目前公立医院院长普遍担心的问题。 也就是说，医疗服务价格的上涨，真的能弥补“药品加成”的差距吗？ 诊断成本提高了，患者还会来医生吗？ 分级诊疗后，大医院的患者会大幅减少吗？

前几天，在中欧卫生管理与政策中心主办的卫生政策上海圆桌会议上，来自北京、上海、深圳、南京、青岛等地区的大医院院长们激烈讨论了公立医院的改革。 中国青年报·新闻网记者发现，院长们关心医院“收入是否减少”，同时关心医疗服务质量如何提高、如何挽留患者等核心问题。

大医院期待着简政放权

“置于完全市场化的环境下，首先崩溃的是我们的医院！ ”西安交通大学第一附属医院院长施秉银一开场，就给现场三甲医院的院长们敲响了警钟。

他的意思是，现在看起来牛气冲天，每天爆满的公立医院，如果放在与市场化的民营医院同等的竞争环境下，必然会发生。 举个最简单的例子，如果民营医院可以和公立医院一样采用医疗保险，患者想去环境优雅、服务态度好的民营医院吗？ 还是想去拥挤不堪、厕所里臭气熏天的公立医院？ 如果民营医院的医生可以像公立医院的医生一样接受职称评定、工作规范培训，那么高层次的医生是想每周7天在不缺少值班2天以上的公立医院，还是想在高收入的民营医院？

施秉银认为，最大的问题出在体制、机制上，他说:“我们必须决定一件事，半年也无法做出决定。 另外，我们有很大的负担。 将来，如果真正市场化，我们的医院会受到影响。”

相似的问题，青岛大学附属医院院长王新生也感慨良多。 他今年年初，医院的救护车突然坏了，想重新买救护车，但遭到医院财务部门的反对，“你为什么说买不起？ 他们说因为‘没有预算’，所以不向明年的预算报告的话就买不到。”

更麻烦的问题接下来，王新生说:“现在我们要买医疗器械。 无论买什么东西，都要向省里报告，在省里进行统一招标。 而且，无论最低价者中标多少，便宜什么都需要什么。 ”。

王新生近年来开始探索新的法人治理结构。 其中最重要的一环是“废除编制、实行年薪制、实行岗位责任制”。 “我们希望政府真正简化和政治解放权。 否则，我们的公立医院将来会面临那么大的竞争压力，有些没有自主权，怎么竞争？ ”

施秉银已经尝到了一些“自主”的甜头。 年，西安交通大学第一附属医院向国家卫计委申请设立企业，并于年获得批准。 这家新企业首要负责医院科研成果的转化，零附加药品后，企业有望向医院发放“补贴”。

事实上，在取消药品加成、增加医疗服务费后，西安交大一附院这样的大型医院与过去相比，一年有几千万元的收入差距，“这家科技成果转化企业，每年都赚这些钱，但没有一些问题。 ”。 施秉银说。

“这家企业收购了月子会，接收了医院的所有巴士。 你可以对外运营，为我们服务。 ”施秉银行说。

“松散”医联体的责任权利不明确

北京大学第三医院(以下简称北医三院) )近年来积极参与公立医院改革，由特色学科主导建立医联体，帮助越来越多的基层医院。

但是，这个过程牵扯了医院的很多精力。 该院长乔杰认为，这些“松散”的医联体，由于没有确定的责任、权力和利益分配，不容易顺利执行。 例如，一位妇产科大专家被派往基层医疗机构，在社区看病一天，这一天最多也有三五个患者来问诊，其中很少有专家挂在嘴边的患者。 “这其实是浪费资源。 这个专家在我们医院一天至少看几十个“专科病”患者，也有疑难杂症，所以要在基层看一天，看不到几个患者。 资源浪费。”

一点三甲医院缺乏积极参加“松散的医联体”的动力，希望直接接受政府邀请，托管刚建成的新医院。 事实上，在紧密合作之后，大医院真的很有动力去“服务基层”。

广东省中医院副院长、翟理祥党委书记收到了许多同样的邀请。 据他介绍，在广东省，包括中山大学附属医院在内的城市间医院大多受到地方政府的邀请，“希望政府建医院委托我们管理，或者在该地区成立分院邀请我们”。

广东省中医院现有5个病区、3000余张床位、5000多名职工，年门诊服务总量741万人，收治患者11.8万人，手术14万(台湾次)，“效率比高”。

以广州市民政局慈善总会建设的“广州市慈善医院”为例，该医院的资产属于民政局，医务人员为广东省中医院派，日常经营管理由广东省中医院负责。 珠海市中医院、某地区三甲医院，将资产、人员完全交给广东省中医院托管。

分级诊疗才是对大医院的挑战

在采访中，中国青年报·新闻网记者发现，各大医院已经准备好了“取消药品加成”这一当前改革的最大亮点。 相比之下，他们对今后分级诊疗的进一步推进抱有越来越多的担忧。

施秉银行计算了账目。 “比如某大医院，按年收入30亿元计算，药品收入大致占12亿元，利润1.8亿元。 这1亿8000万元中，90%需要通过医疗服务的价格调整来弥补。 也就是说，我们必须在自己内部消化1800万元。 这1800万元对我们这样的大医院来说比例不大。 ”

诊疗的等级不同。 根据国家计划，今后90%的患者必须到当地基层医院就诊。 “如果患者数量大幅减少，对我们来说将非常致命。 ’施秉银行认为，所有大医院现在都应该为未来制定计划。 比如西安交大一附院早就配置了30家基层管理医院，这些医院几乎覆盖了西安周边的县市，“这可以保证我们将来有一定的患者资源。 ”。

重庆医科大学附属第一医院将重点放在“疑难病症”上，副院长吕富荣表示，这是将“大型超市”建成“选店”的方法。 去年，这家医院拨出3000万元，用于鼓励各科接收疑难杂症患者。 “考核指标由原来的门诊住院手术(台湾次)总收入调整为接收疑难病症患者的比例。 例如，外科强调100名患者中可以接收多少手术患者，这些手术患者中三四级手术占了多少？ ”

而且，“迅速的分割统治”被放在了重要的位置上。 重庆医科大学附属第一医院分院去年新建了一所老年人养护中心，其中增加了“徐病区”。 去年一年接待了800名复诊患者，这800人占医院患者总量的0.6%，但占医院6%以上的床位。 “如果从疑难杂症、慢病的立场切入，就能保证医院的顺利过渡。 ”

中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡南南预测，未来中国将接收患者人数，在薄利多销的大医院整体转型。